новости

Пролонгированное горе – это стрессовый синдром, возникающий после смерти близкого человека, при котором человек испытывает постоянное, сильное горе дольше, чем предполагают социальные, культурные или религиозные традиции. Примерно у 3–10% людей развивается пролонгированное горе после естественной смерти близкого человека, но частота возникновения выше, когда умирает ребенок или партнер, или когда близкий человек умирает неожиданно. При клиническом обследовании необходимо учитывать депрессию, тревожность и посттравматическое стрессовое расстройство. Основным методом лечения горя является научно обоснованная психотерапия. Цель – помочь пациентам смириться с тем, что их близкие ушли навсегда, жить полноценной и осмысленной жизнью без умершего и постепенно растворить воспоминания о нем.

Случай
55-летняя вдова обратилась к врачу через 18 месяцев после внезапной остановки сердца у мужа. За прошедшее с момента смерти мужа время её горе ничуть не утихло. Она не могла перестать думать о муже и не могла поверить в его смерть. Даже когда она недавно отпраздновала окончание колледжа своей дочери, её одиночество и тоска по мужу не исчезли. Она перестала общаться с другими парами, потому что ей было очень грустно вспоминать, что мужа больше нет. Каждую ночь она плакала перед сном, снова и снова думая о том, как ей следовало предвидеть его смерть, и как бы она хотела умереть сама. У неё был диабет и два приступа тяжёлой депрессии. Дальнейшее обследование выявило небольшое повышение уровня сахара в крови и увеличение веса на 4,5 кг (10 фунтов). Как следует оценить и лечить горе пациентки?

Клиническая проблема
Врачи, лечащие пациентов, переживающих горе, имеют возможность помочь, но часто ею не пользуются. Некоторые из этих пациентов страдают от затяжного горя. Их горе всепроникающее и интенсивное, и длится дольше, чем обычно большинство людей, переживших утрату, начинают возвращаться к жизни и горе утихает. Люди с затяжным горем могут испытывать сильную эмоциональную боль, связанную со смертью близкого человека, и им трудно представить какой-либо смысл в будущем после его ухода. Они могут испытывать трудности в повседневной жизни и могут иметь суицидальные мысли или поведение. Некоторые люди считают, что смерть близкого человека означает, что их собственная жизнь окончена, и они мало что могут с этим поделать. Они могут быть строги к себе и считать, что должны скрывать свою печаль. Друзья и семья также испытывают стресс, потому что пациент думает только об умершем и мало интересуется текущими отношениями и делами, и они могут сказать пациенту «забудь об этом» и двигаться дальше.
Пролонгированное горе — новый категориальный диагноз, и информация о его симптомах и лечении пока не получила широкого распространения. Врачи могут не иметь подготовки для распознавания пролонгированного горя и не знать, как обеспечить эффективное лечение или поддержку, основанную на фактических данных. Пандемия COVID-19 и растущее количество литературы по диагностике пролонгированного горя привлекли внимание к тому, как врачи должны распознавать и реагировать на горе и другие эмоциональные проблемы, связанные со смертью близкого человека.
В 11-м пересмотре Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11) в 2019 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Американская психиатрическая ассоциация (АПА)
В 2022 году в пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) были отдельно добавлены формальные диагностические критерии для пролонгированного горя. Ранее использовались такие термины, как «сложное горе», «персистирующая сложная утрата» и «травматическое, патологическое или непреодоленное горе». Симптомы пролонгированного горя включают сильную ностальгию, тоску по умершему или навязчивые мысли об умершем, сопровождающиеся другими стойкими, интенсивными и всеобъемлющими проявлениями горя.
Симптомы пролонгированного горя должны сохраняться в течение определенного периода времени (≥6 месяцев согласно критериям МКБ-11 и ≥12 месяцев согласно критериям DSM-5), вызывать клинически значимый дистресс или нарушение функций и превышать ожидания культурной, религиозной или социальной группы пациента в отношении горя. МКБ-11 приводит примеры основных симптомов эмоционального дистресса, таких как грусть, вина, гнев, неспособность испытывать положительные эмоции, эмоциональное онемение, отрицание или трудности с принятием смерти близкого человека, чувство потери части себя и снижение участия в социальной или другой деятельности. Диагностические критерии DSM-5 для пролонгированного горя требуют по крайней мере трех из следующих восьми симптомов: сильная эмоциональная боль, оцепенение, сильное одиночество, потеря самосознания (разрушение идентичности), неверие, избегание вещей, которые напоминают им о близких, которые ушли навсегда, трудности с возобновлением деятельности и отношений и ощущение бессмысленности жизни.
Исследования показывают, что в среднем от 3% до 10% людей, чьи родственники умерли естественной смертью, страдают от пролонгированного горя, и этот показатель в несколько раз выше у людей, чьи родственники умерли в результате самоубийства, убийства, несчастных случаев, стихийных бедствий или других внезапных непредвиденных причин. Согласно данным исследований клиник внутренней медицины и психиатрии, этот показатель более чем вдвое превышает показатель, указанный в вышеуказанном исследовании. В таблице 1 перечислены факторы риска пролонгированного горя и возможные показания к его применению.

Потеря человека, к которому человек был глубоко привязан всю жизнь, может быть чрезвычайно стрессовой и привести к серии разрушительных психологических и социальных изменений, к которым скорбящему приходится адаптироваться. Горе — распространённая реакция на смерть близкого человека, но не существует универсального способа пережить горе или принять реальность смерти. Со временем большинство людей, переживших утрату, находят способ принять эту новую реальность и жить дальше. Приспосабливаясь к жизненным переменам, люди часто колеблются между противостоянием эмоциональной боли и временным оставлением её позади. По мере того, как они это делают, интенсивность горя уменьшается, но оно всё ещё периодически усиливается и иногда становится невыносимым, особенно в годовщины и другие случаи, когда люди напоминают об усопшем.
Однако у людей с затяжным горем процесс адаптации может быть нарушен, и горе остаётся интенсивным и всепроникающим. Чрезмерное избегание вещей, напоминающих о том, что их близкие ушли навсегда, и постоянное переосмысление ситуации в попытке представить себе другой сценарий являются распространёнными препятствиями, как и самобичевание и гнев, трудности с регуляцией эмоций и постоянный стресс. Затяжное горе связано с ростом числа физических и психических заболеваний. Затяжное горе может поставить жизнь человека на паузу, затруднить построение или поддержание значимых отношений, повлиять на социальную и профессиональную деятельность, вызвать чувство безнадежности, а также суицидальные мысли и поведение.

Стратегия и доказательства

Информация о недавней смерти родственника и её влиянии должна быть частью сбора клинического анамнеза. Поиск медицинских записей о смерти близкого человека и выяснение того, как пациент себя чувствует после смерти, может открыть разговор о горе, его частоте, продолжительности, интенсивности, глубине и влиянии на способность пациента функционировать. Клиническая оценка должна включать анализ физических и эмоциональных симптомов пациента после смерти близкого человека, текущих и прошлых психических и соматических заболеваний, употребления алкоголя и психоактивных веществ, суицидальных мыслей и поведения, текущей социальной поддержки и функционирования, истории лечения и оценки психического состояния. Пролонгированное расстройство горя следует рассматривать, если через шесть месяцев после смерти близкого человека горе человека всё ещё серьёзно влияет на его повседневную жизнь.
Существуют простые, хорошо проверенные и оцениваемые пациентами инструменты для краткого скрининга пролонгированного горя. Самый простой из них — это пятипунктный Опросник краткого горя (Опросник краткого горя; диапазон от 0 до 10, где более высокий общий балл указывает на необходимость дальнейшей оценки пролонгированного горя). Оценка выше 4 (см. дополнительное приложение, доступное вместе с полным текстом статьи на сайте NEJM.org). Кроме того, если имеется 13 пунктов Пролонгированного горя -13-R (Пролонгированное
Grief-13-R; балл ≥30 указывает на симптомы пролонгированного горя, согласно определению DSM-5. Тем не менее, для подтверждения диагноза по-прежнему необходимы клинические интервью. Если 19-пунктный опросник осложненного горя (Опросник осложненного горя; диапазон от 0 до 76, где более высокий балл указывает на более выраженные симптомы пролонгированного горя), баллы выше 25, вероятно, указывают на дистресс, вызывающий проблему, и этот инструмент, как доказано, отслеживает изменения с течением времени. Шкала общего клинического впечатления, оцениваемая врачами и фокусирующаяся на симптомах, связанных с горем, — это простой и эффективный способ оценки тяжести горя с течением времени.
Для постановки окончательного диагноза пролонгированного горя рекомендуется проводить клинические интервью с пациентами, включая дифференциальную диагностику и план лечения (см. Таблицу 2 для клинического руководства по анамнезу смерти родственников и друзей, а также клинические интервью для определения симптомов пролонгированного горя). Дифференциальный диагноз пролонгированного горя включает нормальное персистирующее горе, а также другие диагностируемые психические расстройства. Пролонгированное горя может быть связано с другими расстройствами, особенно с большой депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и тревожными расстройствами; Сопутствующие заболевания также могут предшествовать началу пролонгированного горя и могут повышать восприимчивость к пролонгированному горю. Анкеты пациентов могут выявлять сопутствующие заболевания, включая суицидальные наклонности. Одним из рекомендуемых и широко используемых способов измерения суицидальных мыслей и поведения является Колумбийская шкала оценки тяжести суицидальных мыслей (которая задает такие вопросы, как «Вы когда-нибудь хотели умереть или чтобы вы заснули и никогда не проснулись?»). И «У вас действительно были суицидальные мысли?»).

В сообщениях СМИ и среди некоторых медицинских работников существует путаница в понимании разницы между пролонгированным горем и нормальным персистирующим горем. Эта путаница понятна, поскольку горе и ностальгия по близкому человеку после его смерти могут сохраняться в течение длительного времени, и любой из симптомов пролонгированного горя, перечисленных в МКБ-11 или DSM-5, может сохраняться. Обострение горя часто возникает в годовщины, семейные праздники или при напоминаниях о смерти близкого человека. Когда пациента спрашивают об усопшем, он может испытывать эмоции, включая слезы.
Врачам следует учитывать, что не всякое устойчивое горе является признаком пролонгированного горя. При пролонгированном горе мысли и эмоции об умершем и связанный с ним эмоциональный стресс могут занимать мозг, сохраняться, быть настолько интенсивными и всепроникающими, что мешают человеку участвовать в значимых отношениях и деятельности, даже с теми, кого он знает и любит.

Основная цель лечения затяжного расстройства горя — помочь пациентам научиться принимать тот факт, что их близкие ушли навсегда, чтобы они могли жить осмысленной и полноценной жизнью без человека, который умер, и позволить воспоминаниям и мыслям о человеке, который умер, утихнуть. Данные нескольких рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих группы активного вмешательства и контрольные группы из списка ожидания (т. е. пациентов, случайным образом распределенных для получения активного вмешательства или для помещения в список ожидания), подтверждают эффективность краткосрочных целевых психотерапевтических вмешательств и настоятельно рекомендуют лечение для пациентов. Метаанализ 22 исследований с 2952 участниками показал, что когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на сетке, оказала умеренное или сильное влияние на уменьшение симптомов горя (стандартизированные размеры эффекта, измеренные с помощью Hedges 'G, составили 0,65 в конце вмешательства и 0,9 при последующем наблюдении).
Лечение пролонгированного горя направлено на то, чтобы помочь пациентам принять смерть близкого человека и вновь обрести способность жить полноценной жизнью. Терапия пролонгированного горя — это комплексный подход, основанный на активном осознанном слушании и включающий мотивационные интервью, интерактивное психообразование и серию практических занятий в запланированной последовательности, рассчитанной на 16 сеансов, проводимых один раз в неделю. Эта терапия является первым методом лечения пролонгированного горя и в настоящее время имеет самую убедительную доказательную базу. Несколько когнитивно-поведенческих методов терапии, использующих аналогичный подход и фокусирующихся на горе, также продемонстрировали свою эффективность.
Вмешательства при пролонгированном горе направлены на помощь пациентам в принятии утраты близкого человека и преодолении трудностей, с которыми они сталкиваются. Большинство вмешательств также направлены на помощь пациентам в восстановлении их способности вести счастливую жизнь (например, на выявление глубоких интересов или основных ценностей и поддержку их участия в соответствующих видах деятельности). В таблице 3 перечислены содержание и цели этих методов лечения.

Три рандомизированных контролируемых исследования, оценивающих продление терапии расстройства горя по сравнению с эффективным лечением депрессии, показали, что продление терапии расстройства горя было значительно лучше. Результаты пилотного исследования показали, что продление терапии расстройства горя было лучше межличностной терапии депрессии, и первое последующее рандомизированное исследование подтвердило этот вывод, показав частоту клинического ответа 51% при продлении терапии расстройства горя. Частота клинического ответа для межличностной терапии составила 28% (P=0,02) (клинический ответ определялся как «значительно улучшенный» или «очень значительно улучшенный» по шкале клинического комбинированного впечатления). Второе исследование подтвердило эти результаты у пожилых людей (средний возраст 66 лет), в котором 71% пациентов, получавших продленную терапию расстройства горя, и 32% пациентов, получавших межличностную терапию, достигли клинического ответа (P<0,001).
Третье исследование, проведенное в четырех испытательных центрах, сравнивало антидепрессант циталопрам с плацебо в сочетании с пролонгированной терапией расстройства горя или клинической терапией, ориентированной на траур; Результаты показали, что частота ответов на пролонгированную терапию расстройства горя в сочетании с плацебо (83%) была выше, чем на клиническую терапию, ориентированную на траур, в сочетании с циталопрамом (69%) (P=0,05) и плацебо (54%) (P<0,01). Кроме того, не было никакой разницы в эффективности между циталопрамом и плацебо при использовании в сочетании с клинической терапией, ориентированной на траур, или с пролонгированной терапией расстройства горя. Однако циталопрам в сочетании с пролонгированной терапией расстройства горя значительно уменьшал сопутствующие депрессивные симптомы, тогда как циталопрам в сочетании с клинической терапией, ориентированной на траур, не делал этого.
Терапия длительного горя включает стратегию терапии расширенной экспозиции, используемую при ПТСР (которая побуждает пациента пережить смерть близкого человека и уменьшить избегание), в модель, которая рассматривает длительное горе как постсмертное стрессовое расстройство. Вмешательства также включают укрепление отношений, работу в рамках личных ценностей и целей, а также усиление чувства связи с умершим. Некоторые данные свидетельствуют о том, что когнитивно-поведенческая терапия при ПТСР может быть менее эффективна, если она не фокусируется на горе, и что стратегии экспозиции, подобные ПТСР, могут работать через другие механизмы, продлевая горе. Существует несколько методов терапии, ориентированных на печаль, которые используют схожую когнитивно-поведенческую терапию и эффективны как для отдельных лиц, так и для групп, а также для лечения длительного горя у детей.
Врачам, которые не могут обеспечить лечение, основанное на фактических данных, мы рекомендуем направлять пациентов к специалисту, когда это возможно, и наблюдать за ними еженедельно или раз в две недели, по мере необходимости, используя простые поддерживающие меры, направленные на борьбу с горем (таблица 4). Телемедицина и самостоятельная онлайн-терапия, проводимая пациентами, также могут быть эффективными способами улучшения доступа к медицинской помощи, но в исследованиях, посвященных подходам к самостоятельной терапии, необходима асинхронная поддержка со стороны терапевтов, которая может быть необходима для оптимизации результатов лечения. Пациентам, которые не реагируют на научно обоснованную психотерапию при продолжительном горе, следует провести повторную оценку для выявления физического или психического заболевания, которое может быть причиной симптомов, особенно тех, которые можно успешно лечить с помощью целевых вмешательств, таких как ПТСР, депрессия, тревожность, нарушения сна и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Пациентам с лёгкими симптомами или пациентам, не достигшим порогового значения, и не имеющим доступа к научно обоснованному лечению длительного горя, врачи могут оказать поддержку в организации поддерживающей терапии горя. В таблице 4 перечислены простые способы применения этих методов.
Слушать и нормализовать горе – основополагающие принципы. Психологическое просвещение, объясняющее пролонгированное горе, его связь с общим горем и то, что может помочь, часто приносит пациентам душевное спокойствие и помогает им чувствовать себя менее одинокими и обрести надежду на доступную помощь. Привлечение членов семьи или близких друзей к психологическому просвещению по вопросам пролонгированного горя может помочь им лучше оказывать поддержку и сопереживать пострадавшему.
Объясняя пациентам, что наша цель — способствовать естественному процессу, помочь им научиться жить без усопшего и решать проблемы, препятствующие этому процессу, мы можем помочь пациентам участвовать в лечении. Врачи могут поощрять пациентов и их семьи принимать горе как естественную реакцию на смерть близкого человека, а не говорить, что горе прошло. Важно, чтобы пациенты не боялись, что им придется отказаться от лечения, забыв, двигаясь дальше или оставляя близких. Врачи могут помочь пациентам осознать, что попытка смириться с фактом смерти близкого человека может уменьшить их горе и создать более приятное чувство продолжающейся связи с усопшим.

Область неопределенности
В настоящее время отсутствуют адекватные нейробиологические исследования, проясняющие патогенез пролонгированного горя, отсутствуют лекарственные препараты или другие нейрофизиологические методы лечения, эффективность которых при симптомах пролонгированного горя была доказана в проспективных клинических исследованиях, а также отсутствуют полностью протестированные препараты. В литературе обнаружено только одно проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование препарата, и, как упоминалось ранее, это исследование не доказало эффективность циталопрама в пролонгировании симптомов горя, но в сочетании с терапией пролонгированного горя он оказывал более выраженное влияние на комбинированные депрессивные симптомы. Очевидно, необходимы дополнительные исследования.
Для определения эффективности цифровой терапии необходимо провести исследования с соответствующими контрольными группами и достаточной статистической мощностью. Кроме того, частота диагностики пролонгированного горя остаётся неопределённой из-за отсутствия единообразных эпидемиологических исследований и значительной вариабельности частоты диагностики, обусловленной различными обстоятельствами смерти.