новости

Когда-то врачи считали, что работа – это основа самоидентификации и жизненных целей, а врачебная практика – благородная профессия с выраженным чувством миссии. Однако растущая коммерческая деятельность больницы и ситуация, в которой студенты, изучающие китайскую медицину, рискуют жизнью, но мало зарабатывают во время эпидемии COVID-19, привели к тому, что некоторые молодые врачи пришли к убеждению, что медицинская этика приходит в упадок. Они считают, что чувство миссии – это оружие, позволяющее им покорить врачей, находящихся в больницах, заставить их смириться с тяжёлыми условиями труда.

Остин Витт недавно завершил ординатуру по специальности «терапевт» в Университете Дьюка. Он видел, как его родственники, работая в угольной шахте, страдали от профессиональных заболеваний, таких как мезотелиома, и боялись искать лучшие условия труда из-за страха преследования за протесты против условий труда. Витт видел, как поёт крупная компания, и я появлялся, но мало обращал внимания на бедные сообщества, которые стояли за этим. Будучи первым поколением в своей семье, поступившим в университет, он выбрал карьерный путь, отличный от карьеры его предков, работающих в угольной шахте, но не был готов называть свою работу «призванием». Он считает, что «это слово используется как оружие для подавления стажёров – способ заставить их смириться с тяжёлыми условиями труда».
Хотя неприятие Виттом концепции «медицины как миссии» может быть обусловлено его уникальным опытом, он не единственный, кто критически оценивает роль работы в нашей жизни. В связи с размышлениями общества о «рабоче-ориентированности» и трансформацией больниц в корпоративные структуры, дух жертвенности, некогда приносивший врачам психологическое удовлетворение, всё чаще сменяется ощущением, что «мы всего лишь шестеренки в механизме капитализма». Особенно для интернов это, очевидно, всего лишь работа, и строгие требования медицинской практики вступают в противоречие с растущими идеалами лучшей жизни.
Хотя вышеизложенные соображения могут быть лишь отдельными идеями, они оказывают огромное влияние на подготовку следующего поколения врачей и, в конечном итоге, на подход к лечению пациентов. Наше поколение имеет возможность улучшить жизнь врачей-клиницистов посредством критики и оптимизировать систему здравоохранения, над которой мы так упорно трудились. Однако разочарование может также подтолкнуть нас к отказу от профессиональных обязанностей и привести к дальнейшему разрушению системы здравоохранения. Чтобы избежать этого порочного круга, необходимо понимать, какие силы вне медицины меняют отношение людей к работе и почему медицина особенно подвержена подобным оценкам.

От миссии к работе?
Эпидемия COVID-19 спровоцировала общеамериканский диалог о важности работы, но недовольство людей возникло задолго до эпидемии COVID-19. Дерек, The Atlantic
В феврале 2019 года Томпсон написал статью, в которой рассмотрел отношение американцев к работе на протяжении почти столетия, от самой ранней «работы» до более поздней «карьеры» и «миссии», а также представил «трудизм» — то есть, образованная элита в целом считает, что работа является «ядром личной идентичности и жизненных целей».
Томпсон считает, что такой подход, освящающий работу, в целом нецелесообразен. Он рассмотрел конкретную ситуацию поколения миллениалов (родившихся в период с 1981 по 1996 год). Хотя родители поколения бэби-бумеров поощряют их искать работу по душе, после окончания вуза они обременены огромными долгами, а условия труда нестабильны и нестабильны. Они вынуждены работать без чувства удовлетворения, изнуряя себя целыми днями и остро осознавая, что работа может не обязательно принести желаемое вознаграждение.
Похоже, корпоративная деятельность больниц дошла до точки, когда её подвергают критике. Когда-то больницы вкладывали значительные средства в обучение врачей-резидентов, и как больницы, так и врачи были нацелены на обслуживание уязвимых групп населения. Но сегодня руководство большинства больниц, даже так называемых некоммерческих, всё больше ставит во главу угла финансовый успех. Некоторые больницы рассматривают интернов скорее как «дешёвую рабочую силу с плохой памятью», чем как врачей, которые несут на своих плечах будущее медицины. По мере того, как образовательная миссия всё больше подчиняется корпоративным приоритетам, таким как ранняя выписка и выставление счетов, дух жертвенности становится менее привлекательным.
Под воздействием эпидемии чувство эксплуатации среди работников становится все более сильным, усугубляя чувство разочарования людей: в то время как стажеры работают дольше и несут огромные личные риски, их друзья в сфере технологий и финансов могут работать из дома и часто сколотить состояние в кризис. Хотя медицинское обучение всегда означает экономическую задержку удовлетворения, пандемия привела к резкому усилению этого чувства несправедливости: если вы обременены долгами, вашего дохода едва хватает на оплату аренды; вы видите экзотические фотографии друзей, «работающих дома» в Instagram, но вам приходится занимать место в отделении интенсивной терапии для своих коллег, отсутствующих из-за COVID-19. Как можно не усомниться в справедливости своих условий труда? Хотя эпидемия прошла, это чувство несправедливости все еще существует. Некоторые врачи-ординаторы считают, что называть медицинскую практику миссией — это заявление «проглотить свою гордость».
Пока трудовая этика основывается на убеждении, что работа должна быть осмысленной, профессия врача по-прежнему обещает духовное удовлетворение. Однако для тех, кто считает это обещание пустым звуком, врачи вызывают большее разочарование, чем другие профессии. Для некоторых стажёров медицина — это «жестокая» система, способная вызывать гнев. Они описывают повсеместную несправедливость, жестокое обращение с стажёрами и нежелание преподавателей и сотрудников сталкиваться с социальной несправедливостью. Для них слово «миссия» подразумевает чувство морального превосходства, которого медицинская практика не обрела.
Врач-ординатор спросил: «Что люди имеют в виду, когда говорят, что медицина — это „миссия“? Какую миссию они ощущают у себя?» В годы учёбы в медицинском вузе она была разочарована пренебрежением системы здравоохранения к человеческой боли, жестоким обращением с маргинализированными группами населения и тенденцией делать худшие предположения о пациентах. Во время стажировки в больнице пациент-заключённый внезапно скончался. Из-за правил его приковали наручниками к кровати, и он был лишён связи с семьёй. Его смерть заставила студентку-медика усомниться в сути медицины. Она отметила, что мы сосредоточены на биомедицинских проблемах, а не на боли, и сказала: «Я не хочу быть частью этой миссии».
Что самое важное, многие лечащие врачи согласны с точкой зрения Томпсона, что они выступают против использования работы в качестве определения своей идентичности. Как объяснил Витт, ложное ощущение сакральности слова «миссия» заставляет людей верить, что работа — самый важный аспект их жизни. Это утверждение не только ослабляет многие другие значимые аспекты жизни, но и предполагает, что работа может быть нестабильным источником идентичности. Например, отец Витта — электрик, и, несмотря на выдающиеся достижения в работе, он был безработным 8 лет из последних 11 из-за нестабильности федерального финансирования. Витт сказал: «Американские рабочие — это в основном забытые работники. Я думаю, что врачи — не исключение, а всего лишь механизмы капитализма».
Хотя я согласен, что корпоратизация — коренная причина проблем в системе здравоохранения, нам всё равно необходимо заботиться о пациентах в рамках существующей системы и воспитывать новое поколение врачей. Хотя люди могут отвергать трудоголизм, они, несомненно, надеются найти хорошо подготовленных врачей в любое время, когда они или их близкие больны. Итак, что значит относиться к врачам как к работе?

расслабиться

Во время ординатуры Витт ухаживал за сравнительно молодой пациенткой. Как и у многих пациентов, её страховое покрытие было недостаточным, и она страдала от множества хронических заболеваний, что означало необходимость принимать множество лекарств. Её часто госпитализировали, и в этот раз она была госпитализирована из-за двустороннего тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Её выписали с апиксабаном, выписанным на месяц. Витт видел много пациентов с недостаточным страховым покрытием, поэтому он скептически относится к заявлениям пациентов об обещании в аптеке использовать купоны фармацевтических компаний, не прерывая антикоагулянтную терапию. В течение следующих двух недель он организовал для неё три визита за пределами назначенной амбулаторной клиники, надеясь предотвратить её повторную госпитализацию.
Однако через 30 дней после выписки она написала Витту, что её апиксабан закончился. В аптеке ей сказали, что новая покупка обойдётся в 750 долларов, что она совершенно не могла себе позволить. Другие антикоагулянты также были ей не по карману, поэтому Витт госпитализировал её и попросил перейти на варфарин, поскольку знал, что просто откладывает лечение. Когда пациентка извинилась за свои «проблемы», Витт ответил: «Пожалуйста, не будьте благодарны за мою попытку вам помочь. Если что-то и не так, так это то, что эта система вас настолько разочаровала, что я даже не могу хорошо выполнять свою работу».
Витт рассматривает медицинскую практику как работу, а не миссию, но это, безусловно, не умаляет его готовности приложить все усилия ради пациентов. Однако мои интервью с лечащими врачами, руководителями образовательных отделов и врачами-клиницистами показали, что стремление не допустить, чтобы работа поглощала жизнь, невольно усиливает сопротивление требованиям медицинского образования.
Несколько преподавателей описали распространенную ментальность «лежания на месте», сопровождающуюся растущим нетерпением к образовательным требованиям. Некоторые студенты доклинической подготовки не участвуют в обязательных групповых мероприятиях, а интерны иногда отказываются от предварительных просмотров. Некоторые студенты настаивают, что требование от них читать информацию для пациентов или готовиться к встречам нарушает правила графика дежурств. В связи с тем, что студенты больше не участвуют в добровольных мероприятиях по половому воспитанию, преподаватели также отказались от этих мероприятий. Иногда, когда преподаватели сталкиваются с проблемами прогулов, с ними могут обращаться грубо. Руководитель проекта рассказала мне, что некоторые врачи-ординаторы, похоже, считают, что их отсутствие на обязательных амбулаторных приемах не является чем-то серьезным. Она сказала: «Если бы это было со мной, я бы, безусловно, была очень шокирована, но они не считают это вопросом профессиональной этики или упущенной возможности обучения».
Хотя многие преподаватели признают, что нормы меняются, мало кто готов публично это комментировать. Большинство людей требуют скрыть свои настоящие имена. Многие опасаются, что совершили ошибку, передаваемую из поколения в поколение – тех, кого социологи называют «детьми настоящего», – полагая, что их обучение превосходит обучение следующего поколения. Однако, признавая, что стажёры могут осознавать базовые границы, которые не понимало предыдущее поколение, существует и противоположное мнение, что изменение мышления представляет угрозу профессиональной этике. Декан педагогического колледжа описал чувство оторванности студентов от реального мира. Он отметил, что даже вернувшись в аудиторию, некоторые студенты продолжают вести себя так же, как в виртуальном мире. Она сказала: «Они хотят выключить камеру и оставить экран пустым». Она хотела сказать: «Здравствуйте, вы больше не в Zoom».
Как писатель, особенно в области, где данных не хватает, я больше всего беспокоюсь, что могу выбрать какие-то интересные анекдоты, чтобы потакать собственным предубеждениям. Но мне трудно спокойно анализировать эту тему: как врач в третьем поколении, я заметил в своем воспитании, что отношение людей, которых я люблю, к медицинской практике - это не столько работа, сколько образ жизни. Я по-прежнему считаю, что профессия врача священна. Но я не думаю, что нынешние трудности отражают недостаток преданности или потенциала у отдельных студентов. Например, когда я посещаю нашу ежегодную ярмарку вакансий для исследователей в области кардиологии, я всегда поражаюсь талантам и способностям стажеров. Однако, хотя трудности, с которыми мы сталкиваемся, носят скорее культурный, чем личный характер, все еще остается вопрос: ощущаем ли мы реальные изменения в отношении к работе?
На этот вопрос сложно ответить. После пандемии бесчисленные статьи, посвященные исследованию человеческого мышления, подробно описали упадок амбиций и рост популярности «тихого ухода». «Лежать тихо» по сути означает отказ от стремления превзойти себя в работе. Более широкие данные о рынке труда также подтверждают эти тенденции. Например, исследование показало, что во время пандемии рабочее время высокооплачиваемых и высокообразованных мужчин относительно сократилось, и эта группа и без того была склонна работать дольше всех. Исследователи предполагают, что феномен «лежания тихо» и стремление к балансу между работой и личной жизнью могли способствовать этим тенденциям, но причинно-следственная связь и влияние не были определены. Отчасти это связано с тем, что эмоциональные изменения трудно описать с помощью науки.
Например, что означает «тихая отставка» для врачей-клиницистов, интернов и их пациентов? Неуместно ли сообщать пациентам ночью, что результаты КТ, полученные в 16:00, могут указывать на метастатический рак? Думаю, да. Сократит ли такое безответственное отношение продолжительность жизни пациентов? Маловероятно. Повлияют ли рабочие привычки, выработанные во время обучения, на нашу клиническую практику? Конечно, повлияют. Однако, учитывая, что многие факторы, влияющие на клинические результаты, могут меняться со временем, практически невозможно понять причинно-следственную связь между текущим отношением к работе и будущим качеством диагностики и лечения.

Давление со стороны сверстников
Большое количество литературы документировало нашу чувствительность к поведению коллег на работе. Исследование изучало, как добавление эффективного сотрудника в смену влияет на эффективность работы кассиров продуктовых магазинов. Из-за того, что клиенты часто переключаются с медленных команд на кассах на другие быстрые команды, введение эффективного сотрудника может привести к проблеме «безбилетного проезда»: другие сотрудники могут уменьшить свою рабочую нагрузку. Но исследователи обнаружили обратное: при введении высокоэффективных сотрудников эффективность работы других работников на самом деле повышается, но только если они могут видеть команду этого высокоэффективного сотрудника. Кроме того, этот эффект более выражен среди кассиров, которые знают, что они снова будут работать с этим сотрудником. Один из исследователей, Энрико Моретти, сказал мне, что первопричиной может быть социальное давление: кассиры заботятся о мнении своих коллег и не хотят, чтобы их негативно оценивали за лень.
Хотя мне очень нравится обучение в ординатуре, я часто жалуюсь на протяжении всего процесса. Сейчас я не могу не вспомнить со стыдом сцены, когда я уклонялся от руководства и пытался уклониться от работы. Однако в то же время несколько старших врачей-ординаторов, с которыми я беседовал для этого отчета, описывали, как новые нормы, делающие акцент на личном благополучии, могут подорвать профессиональную этику в более широком масштабе, что совпадает с результатами исследования Моретти. Например, студентка признаёт необходимость «личных» или «психически здоровых» дней, но отмечает, что высокий риск, связанный с врачебной практикой, неизбежно повышает требования к подаче заявлений на отпуск. Она вспомнила, что долгое время работала в отделении интенсивной терапии у здорового пациента, и такое поведение было заразным, что также повлияло на порог подачи ею заявления на отпуск по собственному желанию. Она сказала, что под влиянием нескольких эгоистичных личностей получается «гонка на дно».
Некоторые считают, что мы во многом не оправдали ожиданий современных врачей, получивших образование, и приходят к выводу: «Мы лишаем молодых врачей смысла жизни». Когда-то я сомневался в этом. Но со временем я постепенно соглашаюсь с этой точкой зрения: фундаментальная проблема, которую нам необходимо решить, подобна вопросу «курица, несущая яйца, или курица, несущая яйца». Неужели медицинское образование лишилось смысла настолько, что единственной естественной реакцией людей стало рассматривать его как работу? Или, если относиться к медицине как к работе, она становится работой?

Кому мы служим?
Когда я спросил Витта о разнице между его преданностью пациентам и теми, кто считает медицину своей миссией, он рассказал мне историю своего деда. Его дед был электриком, членом профсоюза в восточном Теннесси. Когда ему было за тридцать, на электростанции, где он работал, взорвалась большая машина. Другой электрик оказался в ловушке внутри фабрики, и дед Витта без колебаний бросился в огонь, чтобы спасти его. Хотя в конечном итоге им обоим удалось выбраться, дед Витта надышался большим количеством густого дыма. Витт не стал подробно останавливаться на героических действиях деда, но подчеркнул, что если бы его дед умер, для энергетического сектора в восточном Теннесси, возможно, всё было бы не так уж и иначе. Для компании жизнь деда может быть принесена в жертву. По мнению Витта, его дед бросился в огонь не потому, что это была его работа или потому, что он чувствовал призвание стать электриком, а потому, что кому-то нужна была помощь.
Витт также придерживается схожего взгляда на свою роль врача. Он сказал: «Даже если меня ударит молния, всё медицинское сообщество продолжит работать в бешеном темпе». Чувство ответственности Витта, как и у его деда, не имеет ничего общего с лояльностью к больнице или условиям труда. Он, например, отметил, что вокруг него много людей, которым нужна помощь при пожаре. Он сказал: «Моё обещание адресовано этим людям, а не больницам, которые нас угнетают».
Противоречие между недоверием Витта к больнице и его преданностью пациентам отражает моральную дилемму. Медицинская этика, похоже, демонстрирует признаки упадка, особенно для поколения, которое крайне обеспокоено системными ошибками. Однако, если наш способ борьбы с системными ошибками заключается в перемещении медицины из центра на периферию, то наши пациенты могут страдать ещё сильнее. Профессия врача когда-то считалась достойной жертвы, поскольку человеческая жизнь имеет первостепенное значение. Хотя наша система изменила характер нашей работы, она не изменила интересов пациентов. Убеждение, что «настоящее не так хорошо, как прошлое», может быть просто клише, обусловленным наследием поколения. Однако автоматическое отрицание этого ностальгического чувства может привести к столь же проблемным крайностям: вере в то, что всё прошлое не стоит того, чтобы ценить его. Я не думаю, что это относится к медицине.
Наше поколение прошло обучение в конце 80-часовой рабочей недели, и некоторые из наших ведущих врачей считают, что мы никогда не достигнем их стандартов. Я знаю их взгляды, потому что они открыто и страстно их высказывали. Разница в сегодняшних напряженных межпоколенческих отношениях заключается в том, что стало сложнее открыто обсуждать образовательные проблемы, с которыми мы сталкиваемся. На самом деле, именно это молчание привлекло мое внимание к этой теме. Я понимаю, что вера врача в свою работу носит личный характер; не существует «правильного» ответа на вопрос, является ли медицинская практика работой или миссией. Я не до конца понимаю, почему я боялся высказывать свои истинные мысли во время написания этой статьи. Почему идея о том, что жертвы, приносимые стажерами и врачами, того стоят, становится все более табуированной?