Основными причинами смерти от сердечно-сосудистых заболеваний являются сердечная недостаточность и злокачественные аритмии, вызванные фибрилляцией желудочков. Результаты исследования RAFT, опубликованные в журнале NEJM в 2010 году, показали, что сочетание имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) с оптимальной медикаментозной терапией и сердечной ресинхронизацией (СРТ) значительно снижало риск смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Однако, поскольку на момент публикации продолжительность наблюдения составляла всего 40 месяцев, долгосрочная ценность этой стратегии лечения неясна.
С ростом эффективности терапии и увеличением продолжительности её применения клиническая эффективность у пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса улучшилась. Рандомизированные контролируемые исследования обычно оценивают эффективность терапии в течение ограниченного периода времени, и её долгосрочную эффективность бывает сложно оценить после завершения исследования, поскольку пациенты из контрольной группы могут перейти в группу исследования. С другой стороны, если новый метод лечения изучается у пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью, его эффективность может вскоре стать очевидной. Однако раннее начало лечения, до того, как симптомы сердечной недостаточности станут менее выраженными, может оказать более выраженное положительное влияние на результаты спустя годы после окончания исследования.
Исследование RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), оценивавшее клиническую эффективность сердечной ресинхронизации (СРТ), показало, что СРТ была эффективна у большинства пациентов с сердечной недостаточностью II класса по классификации Нью-Йоркского кардиологического общества (NYHA): при средней продолжительности наблюдения 40 месяцев СРТ снижала смертность и частоту госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью. После медианного периода наблюдения почти 14 лет в восьми центрах с наибольшим числом пациентов, включенных в исследование RAFT, результаты показали дальнейшее улучшение выживаемости.
В опорном исследовании с участием пациентов с сердечной недостаточностью III степени по классификации NYHA или IV степени с возможностью передвижения, СРТ уменьшала симптомы, улучшала толерантность к физической нагрузке и сокращала количество госпитализаций. Данные последующего исследования ресинхронизации сердца – сердечной недостаточности (CARE-HF) показали, что пациенты, получавшие СРТ и стандартное лечение (без имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора [ИКД]), выживали дольше, чем те, кто получал только лекарства. Эти исследования показали, что СРТ уменьшала митральную регургитацию и ремоделирование сердца, а также улучшала фракцию выброса левого желудочка. Однако клиническая польза СРТ у пациентов с сердечной недостаточностью II степени по классификации NYHA остается спорной. До 2010 года результаты исследования RAFT показывали, что у пациентов, получавших СРТ в сочетании с ИКД (CRT-D), были лучшие показатели выживаемости и меньше госпитализаций, чем у тех, кто получал только ИКД.
Последние данные свидетельствуют о том, что прямая стимуляция в области левой ножки пучка Гиса, а не установка электродов СРТ через коронарный синус, может давать такие же или лучшие результаты, поэтому энтузиазм в отношении СРТ у пациентов с лёгкой сердечной недостаточностью может ещё больше возрасти. Небольшое рандомизированное исследование с использованием этой методики у пациентов с показаниями к СРТ и фракцией выброса левого желудочка менее 50% показало большую вероятность успешной имплантации электродов и более выраженное улучшение фракции выброса левого желудочка по сравнению с пациентами, которым проводилась традиционная СРТ. Дальнейшая оптимизация электродов стимуляции и катетерных оболочек может улучшить физиологический ответ на СРТ и снизить риск хирургических осложнений.
В исследовании SOLVD пациенты с симптомами сердечной недостаточности, принимавшие эналаприл, прожили дольше, чем пациенты, принимавшие плацебо. Однако после 12 лет наблюдения выживаемость в группе эналаприла снизилась до уровня, аналогичного показателю в группе плацебо. Напротив, среди бессимптомных пациентов группа эналаприла не имела большей вероятности выживания в течение 3-летнего исследования, чем группа плацебо, но после 12 лет наблюдения эти пациенты имели значительно большую вероятность выживания, чем группа плацебо. Конечно, после окончания периода исследования ингибиторы АПФ получили широкое применение.
Основываясь на результатах SOLVD и других знаковых исследований сердечной недостаточности, рекомендации рекомендуют начинать прием препаратов при симптоматической сердечной недостаточности до появления симптомов сердечной недостаточности (стадия B). Хотя у пациентов в исследовании RAFT на момент включения в исследование наблюдались лишь незначительные симптомы сердечной недостаточности, почти 80% из них умерли в течение 15 лет. Поскольку СРТ может значительно улучшить функцию сердца, качество жизни и выживаемость пациентов, принцип максимально раннего лечения сердечной недостаточности теперь может включать СРТ, особенно по мере того, как технология СРТ совершенствуется и становится более удобной и безопасной в использовании. У пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка вероятность увеличения фракции выброса только с помощью медикаментозной терапии ниже, поэтому СРТ можно начинать как можно скорее после постановки диагноза блокады левой ножки пучка Гиса. Выявление пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка с помощью скрининга биомаркеров может способствовать применению эффективных методов лечения, которые могут привести к более длительной и качественной выживаемости.
Следует отметить, что с момента публикации первых результатов исследования RAFT в фармакологическом лечении сердечной недостаточности, включая ингибиторы энкефалина и ингибиторы SGLT-2, достигнут значительный прогресс. Сердечно-лёгочная терапия (СЛТ) может улучшить функцию сердца, но не увеличивает нагрузку на сердце и, как ожидается, будет играть вспомогательную роль в лекарственной терапии. Однако влияние СЛТ на выживаемость пациентов, получающих лечение новым препаратом, остаётся неопределённым.
Время публикации: 27 января 2024 г.