новости

Сто лет назад 24-летний мужчина был госпитализирован в Массачусетскую больницу общего профиля (MGH) с лихорадкой, кашлем и затрудненным дыханием.
Пациент чувствовал себя здоровым в течение трёх дней до поступления, затем начал чувствовать себя плохо, появилась общая слабость, головная боль и боли в спине. Его состояние ухудшилось в течение следующих двух дней, и он проводил большую часть времени в постели. За день до поступления у него поднялась высокая температура, появился сухой кашель и озноб, который пациент описал как «приседание» и полную невозможность встать с постели. Он принимал 648 мг аспирина каждые четыре часа и почувствовал небольшое облегчение головной боли и боли в спине. Однако в день поступления он обратился в больницу, проснувшись утром с одышкой, сопровождавшейся болью в подмечевидной области, которая усиливалась при глубоком дыхании и кашле.
При поступлении ректальная температура составляла 39,5–40,8°C, частота сердечных сокращений – 92–145 уд./мин, частота дыхания – 28–58 уд./мин. Больной выглядит нервным и заторможенным. Несмотря на укутывание несколькими одеялами, озноб сохранялся. Одышка сопровождалась приступами интенсивного кашля, вызывающими сильную боль за грудиной, отхаркивание розовой, вязкой, слегка гнойной мокроты.
Апикальная пульсация пальпировалась в пятом межреберье слева от грудины, при перкуссии сердца не наблюдалось расширения сердца. Аускультация выявила учащенное сердцебиение, постоянный сердечный ритм, выслушиваемый на верхушке сердца, и легкий систолический шум. Ослабленное дыхание на правой стороне спины на одну треть ниже лопаток, но хрипы или плевральные щелевые звуки не выслушивались. Незначительное покраснение и отек в горле, миндалины удалены. На животе виден рубец от операции по поводу левой паховой грыжи, отека или болезненности в животе нет. Кожа сухая, температура кожи высокая. Количество лейкоцитов было от 3700 до 14500/мкл, нейтрофилы составляли 79%. Роста бактерий в посеве крови не наблюдалось.
На рентгенограмме грудной клетки видны очаговые тени по обеим сторонам лёгких, особенно в верхней правой доле и нижней левой доле, что указывает на пневмонию. Увеличение левого корня лёгкого указывает на возможное увеличение лимфатических узлов, за исключением левого плеврального выпота.

На второй день госпитализации у пациента появились одышка и постоянная боль в груди, а мокрота была гнойной и кровавой. При физикальном обследовании был выявлен систолический шум, проводимый в верхушке легкого, и перкуссия в нижней части правого легкого была притуплена. На левой ладони и правом указательном пальце появились мелкие, полнокровные папулы. Врачи описали состояние пациента как «тяжелое». На третий день гнойная мокрота стала более выраженной. Притупление перкуторного звука в левой пояснице усилилось, а тактильный тремор усилился. Бронхиальное дыхание и немногочисленные хрипы выслушиваются на левой спине на одной трети пути ниже лопатки. Перкуторный звук на правой спине несколько притуплен, дыхание отдаленное, выслушиваются отдельные хрипы.
На четвертый день состояние пациента еще больше ухудшилось, и ночью он умер.

Диагноз

24-летний мужчина был госпитализирован в марте 1923 года с острой лихорадкой, ознобом, мышечными болями, одышкой и плевритной болью в груди. Его признаки и симптомы в значительной степени соответствуют респираторной вирусной инфекции, например, гриппу, с возможной вторичной бактериальной инфекцией. Учитывая, что эти симптомы очень похожи на симптомы, наблюдавшиеся во время пандемии гриппа 1918 года, грипп, вероятно, является наиболее вероятным диагнозом.

Хотя клинические проявления и осложнения современного гриппа во многом напоминают пандемию 1918 года, за последние десятилетия научное сообщество добилось важных прорывов, включая идентификацию и изоляцию вирусов гриппа, разработку методов быстрой диагностики, внедрение эффективных противовирусных препаратов, а также внедрение систем эпидемиологического надзора и программ вакцинации. Оглядываясь назад на пандемию гриппа 1918 года, мы не только осмысливаем уроки истории, но и лучше готовимся к будущим пандемиям.
Пандемия гриппа 1918 года началась в США. Первый подтверждённый случай заболевания произошёл 4 марта 1918 года у армейского повара в Форт-Райли, штат Канзас. Затем Лоррин Майнер, врач из округа Хаскелл, штат Канзас, задокументировал 18 случаев тяжёлого гриппа, в том числе три смертельных. Он сообщил об этом открытии в Министерство здравоохранения США, но оно не было воспринято всерьёз.
Историки полагают, что неспособность органов здравоохранения в то время отреагировать на вспышку была тесно связана с особым контекстом Первой мировой войны. Чтобы не повлиять на ход войны, правительство умалчивало о серьёзности вспышки. Джон Барри, автор книги «Великий грипп», раскритиковал это явление в интервью 2020 года: «Правительство лжёт, называя это простудой и скрывая от общественности правду». Напротив, Испания, в то время нейтральная страна, первой сообщила о гриппе в СМИ, что привело к тому, что новая вирусная инфекция получила название «испанка», хотя самые ранние случаи были зарегистрированы в Соединённых Штатах.
В период с сентября по декабрь 1918 года в США от гриппа умерло около 300 000 человек, что в 10 раз превышает число смертей от всех причин в США за тот же период 1915 года. Грипп быстро распространяется в ходе военных действий и перемещений личного состава. Солдаты не только перемещались между транспортными узлами на востоке, но и переносили вирус на поля сражений в Европе, распространяя грипп по всему миру. По оценкам, более 500 миллионов человек были инфицированы, и около 100 миллионов человек умерли.
Медицинская помощь была крайне ограничена. Лечение преимущественно паллиативное, включающее использование аспирина и опиатов. Единственный метод лечения, который, вероятно, окажется эффективным, — это инфузия реконвалесцентной плазмы, известная сегодня как реконвалесцентная плазмотерапия. Однако вакцины против гриппа появлялись медленно, поскольку учёным ещё не удалось установить причину заболевания. Кроме того, более трети американских врачей и медсестёр были уволены из-за участия в войне, что ещё больше усугубило дефицит медицинских ресурсов. Хотя вакцины против холеры, брюшного тифа, чумы и оспы существовали, вакцина против гриппа всё ещё не была разработана.
Благодаря болезненным урокам пандемии гриппа 1918 года мы осознали важность прозрачного раскрытия информации, развития научных исследований и сотрудничества в области глобального здравоохранения. Этот опыт даёт ценные знания для противодействия аналогичным глобальным угрозам здоровью в будущем.

Вирус

В течение многих лет возбудителем «испанки» считалась бактерия Пфайффера (ныне известная как Haemophilus influenzae), которая обнаруживалась в мокроте многих, но не всех пациентов. Однако культивирование этой бактерии считается сложным из-за высоких условий культивирования, и поскольку она выявлялась не во всех случаях, научное сообщество всегда ставило под сомнение её роль как патогена. Последующие исследования показали, что Haemophilus influenzae на самом деле является возбудителем двойной бактериальной инфекции, распространённой при гриппе, а не вирусом, непосредственно вызывающим грипп.
В 1933 году Уилсон Смит и его команда совершили прорыв. Они взяли образцы смыва из глотки больных гриппом, пропустили их через бактериальный фильтр для устранения бактерий, а затем провели эксперименты со стерильным фильтратом на хорьках. После двухдневного инкубационного периода у заражённых хорьков начали проявляться симптомы, схожие с симптомами человеческого гриппа. Это исследование впервые подтвердило, что грипп вызывается вирусами, а не бактериями. Сообщая о своих результатах, исследователи также отметили, что предыдущее инфицирование этим вирусом может эффективно предотвратить повторное заражение тем же вирусом, что закладывает теоретическую основу для разработки вакцины.
Несколько лет спустя коллега Смита, Чарльз Стюарт-Харрис, наблюдая за хорьком, заражённым гриппом, случайно заразился вирусом, находясь в тесном контакте с чихающим хорьком. Вирус, выделенный от Харриса, затем успешно заразил неинфицированного хорька, что подтвердило способность вирусов гриппа распространяться от человека к животным. В аналогичном отчёте авторы отметили, что «вполне возможно, что лабораторные инфекции могут стать отправной точкой эпидемий».

Вакцина

После выделения и идентификации вируса гриппа научное сообщество быстро приступило к разработке вакцины. В 1936 году Фрэнк Макфарлейн Бернет впервые продемонстрировал, что вирусы гриппа могут эффективно размножаться в оплодотворённых яйцах. Это открытие положило начало прорывной технологии производства вакцин, которая широко используется и по сей день. В 1940 году Томас Фрэнсис и Джонас Солк успешно разработали первую вакцину против гриппа.
Необходимость в вакцине была особенно острой для армии США, учитывая разрушительные последствия гриппа для американских солдат во время Первой мировой войны. В начале 1940-х годов солдаты армии США были одними из первых, кто получил вакцину от гриппа. К 1942 году исследования подтвердили эффективность вакцины в защите, и вакцинированные люди значительно снизили риск заражения гриппом. В 1946 году первая вакцина против гриппа была одобрена для гражданского использования, открыв новую главу в профилактике и борьбе с гриппом.
Оказывается, вакцинация от гриппа имеет существенный эффект: у непривитых людей риск заболеть гриппом в 10–25 раз выше, чем у привитых.

Наблюдение

Эпиднадзор за гриппом и его специфическими штаммами вируса имеет решающее значение для разработки ответных мер общественного здравоохранения и схем вакцинации. Учитывая глобальный характер гриппа, национальные и международные системы эпиднадзора особенно необходимы.
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) были основаны в 1946 году и изначально занимались исследованием вспышек таких заболеваний, как малярия, тиф и оспа. Спустя пять лет после своего создания CDC создал Службу эпидемиологической разведки для специализированной подготовки специалистов по расследованию вспышек заболеваний. В 1954 году CDC создал свою первую систему эпиднадзора за гриппом и начал выпускать регулярные отчеты об активности гриппа, заложив основу для профилактики и контроля гриппа.
На международном уровне Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создала в 1952 году Глобальную систему эпиднадзора за гриппом и принятия ответных мер, тесно сотрудничая с Глобальной инициативой по обмену данными о гриппе (GISAID) для формирования глобальной системы эпиднадзора за гриппом. В 1956 году ВОЗ назначила CDC своим сотрудничающим центром в области эпиднадзора, эпидемиологии и контроля гриппа, обеспечивающим техническую поддержку и научное руководство для глобальной профилактики и контроля гриппа. Создание и постоянное функционирование этих систем эпиднадзора обеспечивает важную гарантию глобального реагирования на эпидемии и пандемии гриппа.

В настоящее время Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) создали обширную сеть национального эпиднадзора за гриппом. Четырьмя основными компонентами эпиднадзора за гриппом являются лабораторное тестирование, амбулаторный надзор за случаями заболевания, стационарный надзор за случаями заболевания и надзор за смертностью. Эта интегрированная система эпиднадзора оказывает важную поддержку в принятии решений в области общественного здравоохранения и реагировании на пандемию гриппа..

Глобальная система эпиднадзора за гриппом и реагирования на него охватывает 114 стран и включает 144 национальных центра по гриппу, которые обеспечивают непрерывный эпиднадзор за гриппом в течение всего года. CDC, являясь её членом, сотрудничает с лабораториями других стран, отправляя изоляты вируса гриппа в ВОЗ для антигенного и генетического профилирования, аналогично тому, как лаборатории США отправляют изоляты в CDC. Сотрудничество между США и Китаем за последние 40 лет стало важным элементом глобальной безопасности в области здравоохранения и дипломатии.