новости

Бессонница — наиболее распространённое нарушение сна, которое определяется как нарушение сна, возникающее три или более ночей в неделю, длящееся более трёх месяцев и не вызванное недостатком сна. Около 10% взрослых соответствуют критериям бессонницы, а ещё 15–20% сообщают о периодических симптомах бессонницы. Пациенты с длительной бессонницей подвержены повышенному риску развития тяжёлой депрессии, гипертонии, болезни Альцгеймера и потери трудоспособности.

Клинические проблемы

Характерными признаками бессонницы являются неудовлетворительное качество или продолжительность сна, сопровождающиеся трудностями засыпания или поддержания сна, а также выраженным психическим расстройством или дневной дисфункцией. Бессонница — это нарушение сна, которое возникает три или более ночей в неделю, длится более трёх месяцев и не связано с ограничением сна. Бессонница часто сочетается с другими соматическими заболеваниями (например, болью), психическими заболеваниями (например, депрессией) и другими нарушениями сна (например, синдромом беспокойных ног и апноэ во сне).

Бессонница – наиболее распространённое нарушение сна среди населения в целом, а также одна из наиболее часто упоминаемых проблем, когда пациенты обращаются за медицинской помощью в первичные медицинские учреждения, но часто остаётся без лечения. Около 10% взрослых соответствуют критериям бессонницы, а ещё 15–20% взрослых сообщают о периодических симптомах бессонницы. Бессонница чаще встречается у женщин и людей с психическими или физическими проблемами, и её частота увеличивается в среднем и старшем возрасте, а также в перименопаузе и менопаузе. Мы до сих пор очень мало знаем о патологических и физиологических механизмах бессонницы, но в настоящее время считается, что её основными характеристиками являются психологическая и физиологическая перевозбуждение.

Бессонница может быть ситуативной или эпизодической, но более 50% пациентов испытывают постоянную бессонницу. Первичный приступ бессонницы обычно возникает из-за стрессовой обстановки, проблем со здоровьем, ненормального рабочего графика или переезда через несколько часовых поясов (разница во времени). Хотя большинство людей возвращаются к нормальному сну после адаптации к провоцирующим факторам, у тех, кто склонен к бессоннице, может наблюдаться хроническая бессонница. Психологические, поведенческие или физические факторы часто приводят к долгосрочным нарушениям сна. Длительная бессонница сопровождается повышенным риском развития тяжёлой депрессии, гипертонии, болезни Альцгеймера и потери трудоспособности.

Оценка и диагностика бессонницы основаны на подробном сборе анамнеза, регистрации симптомов, течения заболевания, сопутствующих заболеваний и других провоцирующих факторов. Круглосуточное наблюдение за поведением во время сна и бодрствования позволяет определить более конкретные цели поведенческого и средового вмешательства. Инструменты оценки, предоставляемые пациентами, и дневники сна могут предоставить ценную информацию о характере и тяжести симптомов бессонницы, помочь в выявлении других расстройств сна и мониторинге хода лечения.

Стратегия и доказательства

Современные методы лечения бессонницы включают рецептурные и безрецептурные препараты, психологическую и поведенческую терапию (также известную как когнитивно-поведенческая терапия [КПТ-I] при бессоннице), а также адъювантную и альтернативную терапию. Обычно пациенты сначала принимают безрецептурные препараты, а затем, после обращения к врачу, переходят на рецептурные. Лечение КПТ-I получают лишь немногие пациенты, отчасти из-за нехватки квалифицированных терапевтов.

CBTI-I
КПТ-I включает в себя ряд стратегий, направленных на изменение поведенческих моделей и психологических факторов, приводящих к бессоннице, таких как чрезмерная тревожность и негативные убеждения относительно сна. Основное содержание КПТ-I включает в себя поведенческие стратегии и стратегии планирования сна (ограничение сна и контроль стимулов), методы релаксации, психологические и когнитивные вмешательства (или и то, и другое), направленные на изменение негативных убеждений и чрезмерной обеспокоенности бессонницей, а также обучение гигиене сна. Другие методы психологического вмешательства, такие как терапия принятия и ответственности и терапия, основанная на осознанности, также использовались для лечения бессонницы, но данных, подтверждающих их эффективность, ограничено, и для достижения эффекта их необходимо применять в течение относительно длительного времени. КПТ-I — это рецептурная терапия, фокусирующаяся на сне и ориентированная на решение проблем. Обычно она проводится под руководством психотерапевта (например, психолога) в течение 4–8 консультаций. Существуют различные методы реализации КПТ-И, включая краткую и групповую форму с участием других специалистов здравоохранения (например, практикующих медсестер), а также с использованием телемедицины или цифровых платформ.

В настоящее время КПТ-I рекомендована в качестве терапии первой линии в клинических руководствах несколькими профессиональными организациями. Клинические испытания и метаанализы показали, что КПТ-I может значительно улучшить сообщаемые пациентами результаты. В метаанализе этих испытаний было обнаружено, что КПТ-I уменьшает выраженность симптомов бессонницы, время засыпания и время пробуждения после сна. Улучшение дневных симптомов (таких как усталость и настроение) и качества жизни относительно невелико, отчасти из-за использования общих мер, не разработанных специально для бессонницы. В целом, примерно у 60%-70% пациентов наблюдается клинический ответ со снижением на 7 пунктов индекса тяжести бессонницы (ISI), который варьируется от 0 до 28 баллов, при этом более высокие баллы указывают на более тяжелую бессонницу. Через 6–8 недель лечения у 50% пациентов с бессонницей наступает ремиссия (общий балл по шкале ISI <8), а у 40–45% пациентов ремиссия сохраняется на протяжении 12 месяцев.

За последнее десятилетие цифровая когнитивно-поведенческая терапия (eCBT-I) стала всё более популярной и может в конечном итоге сократить значительный разрыв между востребованностью и доступностью CBT-I. ECBT-I оказывает положительное влияние на ряд показателей сна, включая выраженность бессонницы, эффективность сна, субъективное качество сна, бодрствование после сна, продолжительность сна, общую продолжительность сна и количество ночных пробуждений. Эти эффекты аналогичны наблюдаемым в очных исследованиях CBT-I и сохраняются в течение 4–48 недель после наблюдения.

Лечение сопутствующих заболеваний, таких как депрессия и хроническая боль, может облегчить симптомы бессонницы, но, как правило, не может полностью решить проблему бессонницы. Напротив, лечение бессонницы может улучшить сон пациентов с сопутствующими заболеваниями, но его влияние на сами заболевания не всегда одинаково. Например, лечение бессонницы может облегчить симптомы депрессии, снизить заболеваемость и частоту рецидивов депрессии, но мало влияет на хроническую боль.

Многоуровневый подход к лечению может помочь решить проблему нехватки ресурсов, необходимых для традиционной психологической и поведенческой терапии. Один из подходов предполагает использование методов обучения, мониторинга и самопомощи на первом уровне, цифровой или групповой психологической и поведенческой терапии на втором уровне, индивидуальной психологической и поведенческой терапии на третьем уровне и медикаментозной терапии в качестве краткосрочного дополнения на каждом уровне.

Медикаментозное лечение
За последние 20 лет схема назначения снотворных препаратов в США претерпела значительные изменения. Количество назначаемых агонистов бензодиазепиновых рецепторов продолжает снижаться, в то время как количество назначаемого тразодона продолжает расти, хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) не включило бессонницу в список показаний к применению тразодона. Кроме того, в 2014 году были выведены на рынок и получили широкое распространение антагонисты рецепторов, подавляющие аппетит.

Степень влияния нового препарата (продолжительность приема <4 недель) на первичный результат определяется с помощью шкал оценки пациента, включая индекс тяжести бессонницы, Питтсбургский индекс качества сна, Лидсский опросник сна и дневник сна. Степень влияния 0,2 считается незначительной, степень влияния 0,5 — умеренной, а степень влияния 0,8 — значительной.

Критерии Бирса (список препаратов, считающихся относительно неподходящими для пациентов в возрасте 65 лет и старше) рекомендуют избегать использования этого лекарства.

Препарат не одобрен FDA для лечения бессонницы. Все препараты, перечисленные в таблице, относятся к классу C по классификации FDA США применительно к беременности, за исключением следующих препаратов: триазолам и темазепам (класс X); клоназепам (класс D); дифенгидрамин и доцетамин (класс B).
1. Снотворные препараты класса агонистов бензодиазепиновых рецепторов
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов включают бензодиазепиновые препараты и небензодиазепиновые препараты (также известные как препараты Z-класса). Клинические испытания и метаанализы показали, что агонисты бензодиазепиновых рецепторов могут эффективно сокращать время сна, уменьшать пробуждения после сна и немного увеличивать общую продолжительность сна (таблица 4). По сообщениям пациентов, побочные эффекты агонистов бензодиазепиновых рецепторов включают антероградную амнезию (<5%), седацию на следующий день (5%~10%) и сложное поведение во время сна, такое как грезы, прием пищи или вождение автомобиля (3%~5%). Последний побочный эффект связан с предупреждением в черной рамке золпидема, залеплона и эсциталопрама. От 20% до 50% пациентов испытывают лекарственную толерантность и физиологическую зависимость после приема лекарств каждую ночь, проявляющуюся в виде рецидива бессонницы и синдрома отмены.

2. Седативные гетероциклические препараты
Седативные антидепрессанты, включая трициклические препараты, такие как амитриптилин, деметиламин и доксепин, а также гетероциклические препараты, такие как оланзапин и тразодон, часто назначаются для лечения бессонницы. Только доксепин (3-6 мг в день, принимать на ночь) был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения бессонницы. Современные данные свидетельствуют о том, что седативные антидепрессанты могут в целом улучшать качество сна, эффективность сна и продлевать общую продолжительность сна, но мало влияют на продолжительность сна. Хотя FDA США не указывает бессонницу в качестве показания к применению этих препаратов, врачи и пациенты часто предпочитают эти препараты, поскольку они имеют незначительные побочные эффекты в низких дозах, а клинический опыт показал их эффективность. Побочные эффекты включают седацию, сухость во рту, замедление сердечной проводимости, гипотонию и гипертонию.

3. Антагонисты рецепторов аппетита
Нейроны латерального гипоталамуса, содержащие орексин, стимулируют ядра ствола мозга и гипоталамуса, которые способствуют бодрствованию, и ингибируют ядра вентролатеральной и медиальной преоптической областей, которые способствуют сну. Напротив, средства, подавляющие аппетит, могут подавлять нервную проводимость, подавлять бодрствование и способствовать сну. Три двойных антагониста рецепторов орексина (сукорексант, лемборксант и даридорексинт) были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения бессонницы. Клинические испытания подтверждают их эффективность в засыпании и поддержании сна. Побочные эффекты включают седацию, утомляемость и патологические сновидения. Из-за дефицита эндогенных гормонов аппетита, который может привести к нарколепсии с катаплексией, антагонисты гормонов аппетита противопоказаны таким пациентам.

4. Мелатонин и агонисты мелатониновых рецепторов
Мелатонин — это гормон, секретируемый эпифизом в тёмное время суток. Экзогенный мелатонин может достигать концентрации в крови выше физиологического уровня, с различной продолжительностью в зависимости от конкретной дозировки и лекарственной формы. Подходящая дозировка мелатонина для лечения бессонницы не определена. Контролируемые исследования с участием взрослых показали, что мелатонин оказывает незначительное влияние на засыпание, практически не влияя на бодрствование во время сна и общую продолжительность сна. Препараты, связывающиеся с мелатониновыми рецепторами MT1 и MT2, были одобрены для лечения рефрактерной бессонницы (рамелтеон) и циркадного расстройства сна-бодрствования (тазимелтеон). Как и мелатонин, эти препараты практически не влияют на бодрствование или общую продолжительность сна после засыпания. Сонливость и усталость являются наиболее частыми побочными эффектами.

5. Другие наркотики
Антигистаминные препараты, отпускаемые без рецепта (дифенгидрамин и доцетамин), и рецептурные препараты (гидроксизин) являются наиболее часто используемыми средствами для лечения бессонницы. Данные, подтверждающие их эффективность, недостаточны, но их доступность и воспринимаемая безопасность для пациентов могут быть причинами их популярности по сравнению с агонистами бензодиазепиновых рецепторов. Седативные антигистаминные препараты могут вызывать чрезмерную седацию, антихолинергические побочные эффекты и повышать риск деменции. Габапентин и прегабалин широко используются для лечения хронической боли, а также являются препаратами первой линии при синдроме беспокойных ног. Эти препараты оказывают седативное действие, увеличивают продолжительность медленного сна и используются для лечения бессонницы (вне показаний), особенно сопровождающейся болью. Усталость, сонливость, головокружение и атаксия являются наиболее частыми побочными эффектами.

Выбор снотворных препаратов
Если для лечения выбрана медикаментозная терапия, то в большинстве клинических ситуаций обоснованным выбором являются короткодействующие агонисты бензодиазепиновых рецепторов, антагонисты орексина или низкодозированные гетероциклические препараты. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов могут быть предпочтительным средством для пациентов с бессонницей и симптомами засыпания, молодых взрослых пациентов и пациентов, которым может потребоваться кратковременная медикаментозная терапия (например, при бессоннице, вызванной острыми или периодическими стрессорами). При лечении пациентов с симптомами, связанными с поддержанием сна или ранним пробуждением, пожилых людей, а также пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, или синдромом апноэ во сне, низкодозированные гетероциклические препараты или средства для подавления аппетита могут быть предпочтительными средствами первого выбора.

Согласно критериям Бирса, список препаратов, относительно неподходящих для пациентов в возрасте 65 лет и старше, включает агонисты бензодиазепиновых рецепторов и гетероциклические препараты, но не включает доксепин, тразодон или антагонисты орексина. Начальное лечение обычно включает ежедневный прием препарата в течение 2–4 недель с последующей повторной оценкой эффективности и побочных эффектов. При необходимости длительного лечения, поощряйте прерывистый прием препарата (2–4 раза в неделю). Пациентам следует рекомендовать принимать препараты за 15–30 минут до сна. После длительного лечения у некоторых пациентов может развиться лекарственная зависимость, особенно при использовании агонистов бензодиазепиновых рецепторов. После длительного применения плановое снижение дозы (например, на 25% в неделю) может помочь уменьшить или прекратить прием снотворных препаратов.

Выбор между комбинированной терапией и монотерапией
Несколько существующих сравнительных исследований показали, что в краткосрочной перспективе (4–8 недель) КПТ-I и снотворные препараты (в основном препараты Z-класса) оказывают схожее влияние на улучшение непрерывности сна, однако лекарственная терапия может значительно увеличить общую продолжительность сна по сравнению с КПТ-I. По сравнению с применением только КПТ-I, комбинированная терапия может улучшить сон быстрее, но это преимущество постепенно снижается на четвертой или пятой неделе лечения. Кроме того, по сравнению с медикаментозной или комбинированной терапией, применение только КПТ-I может улучшить сон более стойко. При наличии более удобного альтернативного метода приема снотворных препаратов некоторые пациенты могут снизить приверженность рекомендациям поведенческой терапии.