новости

Миома матки является частой причиной меноррагий и анемии, и её частота чрезвычайно высока: примерно у 70–80% женщин в течение жизни развивается миома матки, из которых у 50% проявляются симптомы. В настоящее время гистерэктомия является наиболее распространённым методом лечения и считается радикальным методом излечения миомы, однако гистерэктомия несёт не только периоперационные риски, но и повышенный долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний, тревожности, депрессии и смерти. В отличие от этого, такие методы лечения, как эмболизация маточных артерий, локальная абляция и пероральные антагонисты ГнРГ, более безопасны, но не используются в полной мере.

Краткое изложение дела

33-летняя чернокожая женщина, которая никогда не была беременна, обратилась к своему лечащему врачу с жалобами на обильные менструации и газы в животе. Она страдает железодефицитной анемией. Анализы на талассемию и серповидноклеточную анемию оказались отрицательными. У пациентки не было крови в стуле, и у нее не было семейного анамнеза рака толстой кишки или воспалительных заболеваний кишечника. Она сообщила о регулярной менструации, раз в месяц, продолжительностью 8 дней, и длительном отсутствии изменений. В три наиболее продуктивных дня каждого менструального цикла ей необходимо использовать 8-9 тампонов в день, и иногда у нее бывают менструальные кровотечения. Она учится в докторантуре и планирует забеременеть в течение двух лет. УЗИ показало увеличенную матку с множественными миомами и нормальными яичниками. Как вы будете лечить эту пациентку?

Распространенность заболеваний, связанных с миомой матки, усугубляется низкой выявляемостью этого заболевания и тем фактом, что его симптомы приписываются другим состояниям, таким как расстройства пищеварения или заболевания системы крови. Стыд, связанный с обсуждением менструации, приводит к тому, что многие женщины с длительными или обильными менструациями не знают, что их состояние является патологическим. Пациентам с симптомами часто не ставят диагноз вовремя. У трети пациенток постановка диагноза занимает пять лет, а у некоторых — более восьми. Запоздалая диагностика может негативно сказаться на фертильности, качестве жизни и финансовом благополучии. Качественное исследование показало, что 95% пациенток с симптоматической миомой матки сообщили о психологических последствиях, включая депрессию, беспокойство, гнев и неадекватный образ собственного тела. Стигматизация и стыд, связанные с менструацией, препятствуют обсуждению, исследованиям, защите интересов и инновациям в этой области. Среди пациенток с миомой, диагностированной с помощью УЗИ, от 50% до 72% ранее не знали о наличии у них миомы, что позволяет предположить возможность более широкого использования УЗИ для оценки этого распространенного заболевания.

Частота возникновения миомы матки увеличивается с возрастом вплоть до наступления менопаузы и выше у представителей афроамериканской расы, чем у представителей белой расы. По сравнению с представителями других рас, у представителей афроамериканской расы миома матки развивается в более молодом возрасте, у них выше кумулятивный риск развития симптомов и общая тяжесть заболевания выше. По сравнению с представителями европеоидной расы, у представителей афроамериканской расы заболевание протекает тяжелее и чаще подвергается гистерэктомии и миомэктомии. Кроме того, представители афроамериканской расы чаще, чем представители белой расы, выбирают неинвазивное лечение и избегают направления к хирургическому вмешательству, чтобы избежать гистерэктомии.

Миому матки можно диагностировать непосредственно с помощью УЗИ органов малого таза, но определить, к кому обратиться за скринингом, непросто, и в настоящее время скрининг обычно проводится после того, как миома достигает больших размеров или появляются симптомы. Симптомы, связанные с миомой матки, могут совпадать с симптомами нарушений овуляции, аденомиопатии, вторичной дисменореи и расстройств пищеварения.

Поскольку и саркомы, и миомы представляют собой миометрические образования и часто сопровождаются аномальными маточными кровотечениями, существует опасение, что саркомы матки могут быть пропущены, несмотря на их относительную редкость (1 на 770 из 10 000 обращений по поводу аномальных маточных кровотечений). Опасения по поводу недиагностированной лейомиосаркомы привели к увеличению частоты гистерэктомий и снижению использования малоинвазивных процедур, что подвергает пациенток неоправданному риску осложнений из-за неблагоприятного прогноза при саркомах матки, распространившихся за пределы матки.

Диагностика и оценка

Из различных методов визуализации, используемых для диагностики миомы матки, УЗИ органов малого таза является наиболее экономически эффективным методом, поскольку он предоставляет информацию об объеме, локализации и количестве миом матки и может исключить образования придатков. Амбулаторное УЗИ органов малого таза также может использоваться для оценки аномального маточного кровотечения, пальпируемого тазового образования во время осмотра и симптомов, связанных с увеличением матки, включая давление в малом тазу и газы в брюшной полости. Если объем матки превышает 375 мл или количество миом превышает 4 (что встречается часто), разрешение ультразвука ограничено. Магнитно-резонансная томография очень полезна при подозрении на саркому матки и при планировании альтернативы гистерэктомии, когда точная информация об объеме матки, характеристиках визуализации и локализации важна для результатов лечения (рисунок 1). При подозрении на подслизистую миому или другие поражения эндометрия могут быть полезны перфузионная ультразвукотерапия с физиологическим раствором или гистероскопия. Компьютерная томография неэффективна для диагностики миомы матки из-за плохой четкости и визуализации плоскости ткани.

В 2011 году Международная федерация акушерства и гинекологии опубликовала систему классификации миомы матки с целью лучшего описания расположения миомы по отношению к полости матки и поверхности серозной оболочки, в отличие от старых терминов «субмукозная», «интрамуральная» и «субсерозная» оболочки, что обеспечивает более четкую коммуникацию и планирование лечения (дополнительная таблица Приложения S3, доступная вместе с полным текстом этой статьи на NEJM.org). Система классификации включает типы от 0 до 8, где меньший номер указывает на то, что миома расположена ближе к эндометрию. Смешанные миомы матки представлены двумя числами, разделенными дефисами. Первое число указывает на взаимосвязь между миомой и эндометрием, а второе — между миомой и серозной оболочкой. Эта система классификации миомы матки помогает врачам нацеливать дальнейшую диагностику и лечение, а также улучшает коммуникацию.

Уход

В большинстве схем лечения меноррагии, связанной с миомой, первым шагом является контроль меноррагии с помощью контрацептивных гормонов. Нестероидные противовоспалительные препараты и транатемоцикловая кислота, применяемые во время менструации, также могут использоваться для уменьшения меноррагии, но существует больше доказательств эффективности этих препаратов при идиопатической меноррагии, а клинические исследования этого заболевания обычно исключают пациенток с гигантскими или подслизистыми миомами. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) длительного действия одобрены для краткосрочного предоперационного лечения миомы матки, что может вызвать аменорею почти у 90% пациенток и уменьшить объем матки на 30–60%. Однако эти препараты связаны с более высокой частотой симптомов гипогонадизма, включая потерю костной массы и приливы. У большинства пациентов они также вызывают «стероидные вспышки», при которых накопленные в организме гонадотропины высвобождаются, что впоследствии приводит к обильным менструациям, когда уровень эстрогена быстро падает.

Применение комбинированной терапии с пероральными антагонистами ГнРГ для лечения миомы матки является значительным достижением. Препараты, одобренные в США, представляют собой комбинацию пероральных антагонистов ГнРГ (элаголикс или релуголикс) в комбинированной таблетке или капсуле с эстрадиолом и прогестероном, которые быстро подавляют выработку стероидов яичниками (и не вызывают стероидной активации), а также дозы эстрадиола и прогестерона, обеспечивающие системный уровень, сопоставимый с ранним фолликулярным уровнем. Один препарат, уже одобренный в Европейском союзе (линзаголикс), имеет две дозировки: дозу, частично подавляющую функцию гипоталамуса, и дозу, полностью подавляющую функцию гипоталамуса, что аналогично одобренным дозам элаголикс и релуголикс. Каждый препарат доступен в виде препарата с эстрогеном и прогестероном или без них. Для пациентов, не желающих использовать экзогенные гонадные стероиды, низкодозная форма Линзаголикса без добавления гонадных стероидов (эстрогена и прогестерона) может обеспечить тот же эффект, что и высокодозная комбинированная форма, содержащая экзогенные гормоны. Комбинированная терапия или терапия, частично ингибирующая функцию гипоталамуса, может облегчить симптомы, сопоставимые с монотерапией полнодозными антагонистами ГнРГ, но с меньшим количеством побочных эффектов. Преимущество высокодозной монотерапии заключается в том, что она может более эффективно уменьшать размер матки, что аналогично эффекту агонистов ГнРГ, но с более выраженными симптомами гипогонадизма.

Данные клинических испытаний показывают, что комбинация оральных антагонистов ГнРГ эффективна в уменьшении меноррагии (снижение на 50–75%), боли (снижение на 40–50%) и симптомов, связанных с увеличением матки, при этом незначительно уменьшая объем матки (примерно на 10%) с меньшим количеством побочных эффектов (<20% участниц испытывали приливы, головную боль и тошноту). Эффективность терапии оральными антагонистами ГнРГ не зависела от степени миоматоза (размера, количества или расположения миом), наличия аденомиоза или других факторов, ограничивающих хирургическое лечение. В настоящее время комбинация оральных антагонистов ГнРГ одобрена на 24 месяца в Соединенных Штатах и ​​для бессрочного применения в Европейском союзе. Однако не было доказано, что эти препараты обладают контрацептивным эффектом, что ограничивает их долгосрочное применение для многих людей. Продолжаются клинические испытания по оценке контрацептивного действия комбинированной терапии релуголикс (регистрационный номер NCT04756037 на ClinicalTrials.gov).

Во многих странах селективные модуляторы прогестероновых рецепторов входят в схему лечения. Однако опасения по поводу редкой, но серьёзной гепатотоксичности ограничили принятие и доступность таких препаратов. В США ни один селективный модулятор прогестероновых рецепторов не одобрен для лечения миомы матки.

Гистерэктомия

Хотя гистерэктомия исторически считалась радикальным методом лечения миомы матки, новые данные о результатах применения соответствующих альтернативных методов лечения позволяют предположить, что они могут во многом быть аналогичны гистерэктомии в течение контролируемого периода времени. К недостаткам гистерэктомии по сравнению с другими альтернативными методами лечения относятся периоперационные риски и сальпингэктомия (если она является частью процедуры). До начала века удаление обоих яичников вместе с гистерэктомией было распространенной процедурой, и крупные когортные исследования в начале 2000-х годов показали, что удаление обоих яичников было связано с повышенным риском смерти, сердечно-сосудистых заболеваний, деменции и других заболеваний по сравнению с гистерэктомией и сохранением яичников. С тех пор частота хирургического выполнения сальпингэктомии снизилась, в то время как частота хирургического выполнения гистерэктомии осталась прежней.

Многочисленные исследования показали, что даже при сохранении обоих яичников риск сердечно-сосудистых заболеваний, тревожности, депрессии и смерти после гистерэктомии значительно увеличивается. Наибольшему риску подвержены пациентки в возрасте ≤35 лет на момент гистерэктомии. Среди этих пациенток риск ишемической болезни сердца (после поправки на смешивающие факторы) и застойной сердечной недостаточности был в 2,5 раза выше у женщин, перенесших гистерэктомию, и в 4,6 раза выше у женщин, не перенесших гистерэктомию в течение медианного периода наблюдения 22 года. Женщины, перенесшие гистерэктомию до 40 лет и сохранившие яичники, имели на 8–29 процентов больше шансов умереть, чем женщины, не перенесшие гистерэктомию. Однако у пациенток, перенесших гистерэктомию, было больше сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, гиперлипидемия или хирургическое вмешательство в анамнезе, чем у женщин, не перенесших гистерэктомию, и поскольку эти исследования были наблюдательными, причинно-следственная связь не могла быть подтверждена. Несмотря на то, что исследования контролировали эти неотъемлемые риски, всё ещё могут существовать неучтённые сопутствующие факторы. Эти риски следует разъяснить пациенткам, рассматривающим гистерэктомию, поскольку у многих пациенток с миомой матки имеются менее инвазивные альтернативы.

В настоящее время не существует первичных или вторичных методов профилактики миомы матки. Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов, связанных со снижением риска развития миомы матки, включая: употребление большего количества фруктов и овощей и меньше красного мяса; регулярные физические упражнения; контроль веса; нормальный уровень витамина D; успешное рождение живого ребёнка; использование оральных контрацептивов; и препаратов прогестерона длительного действия. Необходимы рандомизированные контролируемые исследования, чтобы определить, может ли изменение этих факторов снизить риск. Наконец, исследование предполагает, что стресс и расизм могут играть роль в несправедливости в отношении здоровья, связанной с миомой матки.