Примерно у 1,2% людей в течение жизни будет диагностирован рак щитовидной железы. За последние 40 лет, благодаря широкому использованию методов визуализации и внедрению тонкоигольной пункционной биопсии, частота выявления рака щитовидной железы значительно возросла, а заболеваемость увеличилась в три раза. Лечение рака щитовидной железы стремительно развивалось в течение последних 5–10 лет, и целый ряд новых протоколов получил одобрение регулирующих органов.
Воздействие ионизирующего излучения в детском возрасте было наиболее тесно связано с папиллярным раком щитовидной железы (от 1,3 до 35,1 случая на 10 000 человеко-лет). Когортное исследование, в котором было обследовано 13 127 детей младше 18 лет, проживающих в Украине после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году, на рак щитовидной железы, выявило в общей сложности 45 случаев рака щитовидной железы с избыточным относительным риском 5,25/Гр. Также существует зависимость между ионизирующим излучением и раком щитовидной железы. Чем моложе возраст, в котором было получено ионизирующее излучение, тем выше риск развития радиационно-обусловленного рака щитовидной железы, и этот риск сохранялся почти 30 лет после облучения.
Большинство факторов риска рака щитовидной железы неизменны: возраст, пол, раса или этническая принадлежность, а также семейный анамнез рака щитовидной железы являются наиболее важными предикторами риска. Чем старше возраст, тем выше заболеваемость и ниже выживаемость. Рак щитовидной железы встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин, и этот показатель практически не меняется во всем мире. Генетическая изменчивость в зародышевой линии у 25% пациентов с медуллярным раком щитовидной железы связана с наследственными синдромами множественных эндокринных опухолей 2А и 2В типов. Наследственность наблюдается у 3–9% пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы.
Наблюдение за более чем 8 миллионами жителей Дании показало, что нетоксический узловой зоб связан с повышенным риском развития рака щитовидной железы. В ретроспективном когортном исследовании 843 пациентов, перенесших операцию на щитовидной железе по поводу одностороннего или двустороннего узла, зоба или аутоиммунного заболевания щитовидной железы, более высокий предоперационный уровень тиреотропина (ТТГ) в сыворотке крови был связан с раком щитовидной железы: у 16% пациентов с уровнем ТТГ ниже 0,06 мМЕ/л развился рак щитовидной железы, а у 52% пациентов с ТТГ ≥ 5 мМЕ/л – рак щитовидной железы.
У пациентов с раком щитовидной железы часто отсутствуют симптомы. Ретроспективное исследование 1328 пациентов с раком щитовидной железы в 16 центрах в 4 странах показало, что только у 30% (183 из 613) пациентов наблюдались симптомы на момент постановки диагноза. Пациенты с опухолевидным образованием в шее, дисфагией, ощущением инородного тела и охриплостью голоса обычно имеют более тяжёлое течение заболевания.
Рак щитовидной железы традиционно проявляется пальпируемым узлом щитовидной железы. Частота рака щитовидной железы с пальпируемыми узлами составляет около 5% и 1% соответственно у женщин и мужчин в регионах мира с достаточным содержанием йода. В настоящее время около 30–40% случаев рака щитовидной железы диагностируются пальпаторно. Другие распространённые диагностические подходы включают в себя визуализацию, не связанную с щитовидной железой (например, УЗИ сонных артерий, визуализацию шеи, позвоночника и грудной клетки); Пациентам с гипертиреозом или гипотиреозом, не подвергавшимся пальпации узлов, проводят ультразвуковое исследование щитовидной железы; Пациентам с имеющимися узлами щитовидной железы проводили повторное ультразвуковое исследование; Неожиданное обнаружение скрытого рака щитовидной железы было обнаружено во время послеоперационного патологоанатомического исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является предпочтительным методом оценки пальпируемых узлов щитовидной железы или других признаков, характерных для узлов щитовидной железы, полученных при визуализации. УЗИ чрезвычайно чувствительно к определению количества и характеристик узлов щитовидной железы, а также признаков высокого риска злокачественности, таких как краевые неровности, точечные высокоэхогенные очаги и экстратиреоидная инвазия.
В настоящее время гипердиагностика и лечение рака щитовидной железы являются проблемой, на которую многие врачи и пациенты обращают особое внимание, и клиницистам следует избегать гипердиагностики. Однако достичь этого баланса сложно, поскольку не все пациенты с запущенным метастатическим раком щитовидной железы могут обнаружить узлы в щитовидной железе, и не все диагнозы рака щитовидной железы низкого риска можно предотвратить. Например, иногда встречающаяся микрокарцинома щитовидной железы, которая может никогда не вызывать симптомов или привести к смерти, может быть диагностирована гистологически после операции по поводу доброкачественного заболевания щитовидной железы.
Минимально инвазивные интервенционные методы лечения, такие как радиочастотная абляция под контролем УЗИ, микроволновая абляция и лазерная абляция, предлагают многообещающую альтернативу хирургическому вмешательству в случаях, когда рак щитовидной железы низкого риска требует лечения. Хотя механизмы действия трех методов абляции несколько различаются, они в основном схожи с точки зрения критериев отбора опухолей, ответа опухоли и послеоперационных осложнений. В настоящее время большинство врачей сходятся во мнении, что идеальным признаком опухоли для минимально инвазивного вмешательства является внутренняя тиреоидная папиллярная карцинома диаметром < 10 мм и > 5 мм от термочувствительных структур, таких как трахея, пищевод и возвратный гортанный нерв. Наиболее частым осложнением после лечения остается непреднамеренное тепловое повреждение близлежащего возвратного гортанного нерва, приводящее к временной осиплости голоса. Чтобы минимизировать повреждение окружающих структур, рекомендуется оставить безопасное расстояние от целевого поражения.
Ряд исследований показал, что минимально инвазивное вмешательство в лечении папиллярного микрокарциномы щитовидной железы обладает высокой эффективностью и безопасностью. Хотя минимально инвазивные вмешательства при папиллярном раке щитовидной железы низкого риска дали многообещающие результаты, большинство исследований были ретроспективными и были сосредоточены на Китае, Италии и Южной Корее. Кроме того, не проводилось прямого сравнения между применением минимально инвазивных вмешательств и активным наблюдением. Таким образом, термоабляция под ультразвуковым контролем подходит только пациентам с раком щитовидной железы низкого риска, которым не показано хирургическое лечение или которые предпочитают этот вариант лечения.
В будущем для пациентов с клинически значимым раком щитовидной железы малоинвазивная интервенционная терапия может стать ещё одним вариантом лечения с меньшим риском осложнений, чем хирургическое вмешательство. С 2021 года методы термической абляции применяются для лечения пациентов с раком щитовидной железы размером менее 38 мм (T1b~T2) с высоким риском. Однако эти ретроспективные исследования включали небольшую когорту пациентов (от 12 до 172 человек) и короткий период наблюдения (в среднем от 19,8 до 25 месяцев). Поэтому необходимы дополнительные исследования для понимания ценности термической абляции в лечении пациентов с клинически значимым раком щитовидной железы.
Хирургия остается основным методом лечения при подозрении на дифференцированный рак щитовидной железы или при цитологическом подтверждении. Существуют разногласия по поводу наиболее подходящего объема тиреоидэктомии (лобэктомия и тотальная тиреоидэктомия). Пациенты, перенесшие тотальную тиреоидэктомию, подвержены большему хирургическому риску, чем те, кто перенес лобэктомию. Риски хирургии щитовидной железы включают рецидивирующее повреждение гортанного нерва, гипопаратиреоз, осложнения ран и необходимость в дополнительном приеме гормонов щитовидной железы. В прошлом тотальная тиреоидэктомия была предпочтительным методом лечения для всех дифференцированных раков щитовидной железы > 10 мм. Однако исследование, проведенное Адамом и соавторами в 2014 году, показало, что не было статистически значимой разницы в выживаемости и риске рецидива между пациентами, перенесшими лобэктомию и тотальную тиреоидэктомию при папиллярном раке щитовидной железы размером от 10 мм до 40 мм без клинически высоких признаков риска.
Таким образом, в настоящее время лобэктомия обычно является предпочтительным вариантом при одностороннем высокодифференцированном раке щитовидной железы < 40 мм. Тотальная тиреоидэктомия, как правило, рекомендуется при высокодифференцированном раке щитовидной железы 40 мм или более и двустороннем раке щитовидной железы. Если опухоль распространилась на региональные лимфатические узлы, следует выполнить диссекцию центральных и латеральных лимфатических узлов шеи. Профилактическая центральная лимфаденэктомия требуется только пациентам с медуллярным раком щитовидной железы и некоторыми высокодифференцированными крупномасштабными раками щитовидной железы, а также пациентам с наружной тиреоидной агрессией. Профилактическая латеральная шейная лимфаденэктомия может быть рассмотрена для пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. У пациентов с подозрением на наследственную медуллярную карциному щитовидной железы перед операцией следует оценить уровни норадреналина, кальция и паратиреоидного гормона (ПТГ) в плазме, чтобы выявить синдром MEN2A и не пропустить феохромоцитому и гиперпаратиреоз.
Интубация нервов в основном используется для соединения с подходящим монитором нервов с целью обеспечения незаметного прохождения дыхательных путей и контроля интраоперационной активности мышц и нервов в гортани.
Продукт «Эндотрахеальная трубка ЭМГ» нажмите здесь
Время публикации: 16 марта 2024 г.